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疲劳是许多肌肉骨骼疾病的常见症状。据报道，在类风湿关节炎（RA）中，疲劳的发生率约为40%-70%。疲劳不仅与不良预后有关，还会造成巨大的经济负担，严重影响患者生活质量。从患者角度来看，改善疲劳是体现RA病情缓解的关键环节。
尽管对RA疲劳的研究有所增加，但其确切机制仍不明确。通常认为，疲劳与炎症反应密切相关。然而，目前抗炎治疗已逐渐创新，但疲劳症状仍困扰着许多RA患者。有学者提出，疲劳的发病机制涉及生理、心理、社会和环境等多种因素。
疲劳常见并持续存在
近日，英国学者Ifesemen等开展研究，旨在描述早期（病程＜2年）RA患者疲劳的发生率、危险因素和长期病程变化。该研究发布于期刊Rheumatology（Oxford）.（影响因子7.580）。
研究基于英国ERAN数据库，共纳入1236名早期RA患者。使用SF-36问卷的Vitality分量表（0-100分）评估疲劳症状（数值越高表示生活质量越好）。研究共进行5次评估，首次评估为基线时，第二次评估时间为3~6个月时，之后每年评估一次，共随访3年。采用线性回归、生长曲线模型和群体轨迹模型（GBTM）分析数据。
研究结果
研究中，患者平均年龄57岁，平均Vitality得分为41（±11[标准差]），平均病程为11个月（四分位距[IQR]：7-18）。
1.基线时RA患者疲劳的发生率和危险因素
基线时，年龄和性别标准化后计算的疲劳和严重疲劳发生率分别为44%（95%置信区间[CI]:39-50）和19%（15-23）。在病程少于6个月的患者中也见到了类似的发生率。多变量线性回归分析中，女性、心理健康较差、严重疼痛、健康评估问卷（HAQ）得分较高和疼痛关节数（TJC）较多与疲劳显著相关。
2.随访中患者疲劳程度的变化
729名患者被纳入纵向分析，评估疲劳程度的变化。在为期3年的5次评估中，患者疲劳程度变化不大（图1）。
图1研究期间疲劳程度变化轨迹
GBTM分析显示了两个轨迹组：“疲劳”（53%）和“无疲劳”（47%）组（图2）。
图2GBTM分析中的两个轨迹组
经分析，基线时，女性、BMI较高、心理健康较差、HAQ较高、严重疼痛、DAS28较高和风湿疾病共病指数（RDCI）较高均与明显疲劳显著相关，受试者操作特征曲线下面积（AUROC）为0.81。肿胀关节数（SJC）和红细胞沉降率（ESR）与疲劳无显著相关性。
研究结论
本项研究发现，在早期RA中，超过一半的患者会出现明显的疲劳症状。这种疲劳还会持续存在，随着时间的推移未见明显的临床改善。据分析，女性、心理健康较差和疼痛严重的患者更有可能在RA疾病进展中出现疲劳。
疲劳与多种因素有关
对于疲劳，首先可能想到炎症的影响，但实际上不仅仅是炎症。RA患者的疲劳与疾病因素、患者个人因素和共病等因素相关（图3）。
图3疲劳相关因素
然而，仅是了解哪些因素影响疲劳症状远远不够，因为许多因素之间还存在复杂的相互作用。此外，发病机制对患者的影响也存在差异。这种差异不只是患者之间存在差异，同一患者处于不同时期也可能存在差异。因此，疲劳的最佳管理可能需要个体化和全方位的方案。
疲劳的治疗措施多样
对于RA相关疲劳并没有统一的治疗方法，一些经证实的干预措施具有疗效。治疗可分为药物治疗和非药物治疗。
药物治疗
疲劳的药物治疗主要是通过控制疾病活动和/或改善疼痛来实现。事实上，RA的所有治疗均有助于减轻疲劳，包括传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）、靶向合成DMARDs、生物制剂DMARDs和糖皮质激素。然而即便疲劳与RA的疾病活动有关，此类药物治疗也仅能部分缓解疲劳。而缺乏身体活动、睡眠差和情绪低落是疲劳的主要原因。
同时，部分药物可能导致或加剧疲劳，例如甲氨蝶呤、糖皮质激素。因此，应注意规范使用药物，以减少因药物不良反应导致的疲劳加剧。此外，共病的管理可能也有助于改善疲劳。
非药物治疗
RA患者的年龄似乎并不影响改善疲劳的非药物治疗的选择，因此类似的疲劳治疗策略可能适用于所有成年RA患者。
身体活动和行为矫正可有效缓解疲劳。但大多数体育活动对疲劳的疗效较小，关于改善疲劳最佳的运动强度尚不能确定。《类风湿关节炎患者实践指南（2020）》指出，推荐RA患者采用轻中度锻炼方式，如散步、游泳等，尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动，如跑步和打球，并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则。行为矫正包括动机性访谈、自我管理计划及认知行为疗法（CBT）。但是该类治疗在国内患者中的适应性和可及性可能较低。
可能有效的非药物治疗包括，改善睡眠、保持工作能力、使用非药物疗法改善抑郁/情绪不良和疼痛（例如针灸、热疗、夹板固定、适当休息、经皮神经电刺激）。此外，调整饮食（例如地中海饮食）、减肥对RA疲劳的疗效尚不确定。
参考文献：
1.IfesemenOS,McWilliamsDF,NortonS,:DatafromtheEarlyRheumatoidArthritisNetwork[J].Rheumatology(Oxford).2021Dec27::10.1093/rheumatology/
2.[J].;6(1)::10.1136/rmdopen-2019-001084.
3.DaviesK,DuresE,:currentknowledgeandareasforfutureresearch[]:10.1038/
